Chronique santé

Les questions et réponses de cette chronique ont été tirées des numéros antérieurs de la revue SVB. Toutes les informations contenues dans cette section sont vérifiées et actualisées périodiquement par le Dr Michel Ruel du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ), pavillon CHUL.

L'intérêt de cette chronique réside dans le fait qu'elle répond aux questions que les patients fibro-kystiques adressent le plus fréquemment à leur médecin spécialiste en fibrose kystique. En cliquant sur le sujet de votre choix, vous aurez accès aux questions et réponses en rapport avec le thème sélectionné.


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SYMPTÔMES

Anémie et fibrose kystique
Artériosclérose et maladies cardiaques
Arythmie et tachycardie
Candida albicans
CO₂ et débit d’oxygène
Diabète et fibrose kystique
Extinction de voix
Fièvre
Hémoptysies
Hippocratisme digital
Hypertrophie du coeur et fibrose kystique
Intolérance au sucre
Mauvaise haleine
Rate hypertrophiée
Reflux gastro-œsophagien
Retard de croissance
Pancréatites
Pneumothorax
Polypes nasaux et odorat
Pseudomonas multirésistant
Sinusite aigüe
Soif

TRAITEMENTS

Antibiotiques

Antibiotiques et bactéries multirésistantes
Antibiotiques et durée des traitements
Antibiotiques, flore intestinale et probiotiques
Antibiotiques intraveineux et exposition au soleil
Antibiotiques : lait et alcool
Antibiotiques et vitamines
Cipro^® et entraînement
Tobi^®

Anticorps monoclonaux
Cathéter long périphérique
P.A.S. Port et Port-O-Cath
Corticostéroïdes : action et effets indésirables
Cortisol
Cyclosporine : actions et effets indésirables
Désensibilisation
Enzymes pancréatiques
Ibuprofène
Ibuprofène et cicatrisation
Méthadone
Oméga-3
Oxygénothérapie
Poids et gavage
Pulmozyme^®
Sirop contre la toux
Super anti-inflammatoires (Vioxx^®, Celebrex^® et Bextra^MD)
Tamiflu^®
Traitements en aérosols
Ventolin^® : conservation
Vitamine E et fibrose kystique

TRANSPLANTATION

Greffe du pancréas
Pamplemousse
Transplantation et problèmes rénaux
Grossesse et transplantation pulmonaire
Groupes sanguins

SEXUALITÉ

Sperme
Vaginite
Ventolin^® : relation sexuelle et exercice
Viagra^MD

PATERNITÉ, MATERNITÉ

Fertilité masculine
Infertilité masculine

VIE SOCIALE

Contamination

GÉNÉRAL

Acné et Accutane^®
Âge médian de survie
Assurance médicale à l'étranger
Clostridium difficile
Combinaison de gènes et espérance de vie
Dents jaunes
Don de sang
Ecstasy
Épilation
Gaz artériel
Maladies infantiles (variole, rougeole, rubéole, oreillons, etc.)
Mucoviscidose ou fibrose kystique du pancréas ?
Phases de recherche
Plantes d'intérieur
SARM/SAMR
Sports à éviter
Vaccin antipneumococcique
Vaccins antiviraux
Vaccin contre la grippe
Vaccins et voyage
Valeur prédite
Virus du donneur

Antibiotiques et flore bactérienne

Les antibiotiques détruisent la flore bactérienne de mes intestins lorsque je prends de la ciprofloxacine, et les vitamines qu'on me donne ne suffisent plus. Que dois-je faire?

Ce sont les antibiotiques en général, et non seulement la ciprofloxacine, qui amènent une modification de la flore intestinale. Dans la plupart des cas et chez une grande partie de la population, la diarrhée constitue le principal problème relié à l'usage des antibiotiques. Occasionnellement, les antibiotiques peuvent provoquer une infection de l'intestin appelée colite pseudomembraneuse. Cette complication est toutefois rare chez la population fibro-kystique. Par ailleurs, les antibiotiques peuvent détruire certaines bactéries de l'intestin qui servent à la production de la vitamine K, une vitamine nécessaire à la coagulation du sang. Les gens qui ont une atteinte du foie (cirrhose) en plus d'une atteinte du pancréas sont particulièrement susceptibles de présenter une carence en vitamine K. Il faut donc dans ce cas prendre des suppléments de vitamine K. En ce qui concerne les autres vitamines, il n'y a pas lieu d'en augmenter la consommation.

Dr Michel Ruel
Publié à l'origine dans
CHRONIQUE SANTÉ
SVB/ juin 1990, no 11, page 31

Antibiotiques : lait et alcool

On me dit souvent de ne prendre ni lait ni alcool pendant une antibiothérapie, pourquoi?

Le lait, comme la nourriture, réduit l'absorption de plusieurs antibiotiques, les rendant ainsi moins efficaces; c'est pourquoi nous recommandons souvent la prise d'un antibiotique " à jeun " (soit une heure avant ou deux heures après le repas) avec un verre d'eau. Toutefois, l'effet est variable d'un antibiotique à l'autre, et les tétracyclines sont les antibiotiques les plus affectés par le lait et la nourriture.

Quant à l'alcool, sa consommation peut modifier l'effet de l'antibiotique utilisé et exacerber certains de ses effets désagréables, tels les étourdissements, maux de tête, bouffées de chaleur, troubles digestifs : c'est pourquoi nous incitons les gens à la modération.

Dr Michel Ruel
Publié à l'origine dans
CHRONIQUE SANTÉ
SVB/ juin 1990, no 11, page 31

TOBI^®

Depuis quelque temps, j'entends parler d'un antibiotique appelé " TOBI^® ". Pourriez-vous m'expliquer de quoi il s'agit? Que peut-on espérer de ce type d'antibiotique ou de traitement?

TOBI^® est la marque de commerce d'un traitement de TOBramycine par Inhalation. Ce principe de traitement n'est pas nouveau : en effet, la tobramycine et d'autres antibiotiques, conçus à l'origine pour une administration par voie intraveineuse, sont administrés par aérosol depuis plusieurs années dans les cliniques de fibrose kystique afin de maîtriser l'infection bactérienne chronique des bronches, particulièrement l'infection à Pseudomonas aeruginosa. La solution de tobramycine offerte pour le traitement intraveineux s'administre à l'aide d'un compresseur et d'un nébuliseur sans marque déterminée et en association avec du Ventolin. Le TOBI^® est quant à lui offert en ampoules de 300 mg de tobramycine préparées spécialement pour la nébulisation et permet l'administration de doses plus fortes de tobramycine (600 mg/jour avec TOBI^® comparativement à 160 à 320 mg/jour si on utilise la solution pour le traitement intraveineux). Les traitements sont effectués deux fois par jour (600 mg/jour) à l'aide d'un compresseur De Villbiss Pulmo-aide et d'un nébuliseur PARI LC PLUS. Le TOBI^® est administré séparément, car le traitement bronchodilatateur est donné auparavant (en aérosol-doseur, en poudre ou en nébuliseur). De plus, il n'est pas recommandé de diluer TOBI^® ou de le mélanger à de la dornase alfa recombinant (Pulmozyme) dans le nébuliseur. Lors des essais cliniques, les participants soumis à plusieurs traitements avaient pour instructions de prendre le TOBI^® après les autres traitements..

De plus, la principale étude concernant ce traitement a été réalisée aux États-Unis, de 1995 à 1996. Les résultats, publiés en 1999, démontraient une amélioration de la fonction pulmonaire de l'ordre de 10 %, par rapport à une détérioration de 2 % dans le cas de l'utilisation du placebo (substance inactive). Les utilisateurs de TOBI^® ont également vu diminuer le nombre de leurs hospitalisations et le nombre de jours sous traitement antibiotique intraveineux. Par contre, aucune comparaison n'a été effectuée entre le traitement au TOBI^® et le traitement traditionnel de tobramycine en aérosol utilisé dans les cliniques de fibrose kystique. Néanmoins, le TOBI^® a gagné en popularité grâce à son format pratique.

Dr Michel Ruel
Publié à l'origine dans
CHRONIQUE SANTÉ
SVB / automne 1998, no 23, pages 28-30

Antibiotiques intraveineux et exposition au soleil

Existe-t-il des contre-indications à prendre du soleil lors de mes cures d'antibiotiques intraveineux? Si oui, quels sont les risques??

Il existe en effet plusieurs médicaments qui sont photosensibilisants : c'est-à-dire qu'ils peuvent favoriser une réaction inflammatoire (gonflement, rougeur et chaleur) de la peau à la suite d'une exposition au soleil. Cette réaction est causée par le dépôt de certains médicaments dans la peau après leur absorption. Avec une exposition solaire suffisante, il se produit alors une réaction physico-chimique responsable de l'inflammation de type coup de soleil. Et parmi ces médicaments, on retrouve effectivement des antibiotiques. Toutefois, ce n'est pas la forme d'administration des antibiotiques (intraveineuse ou orale), mais plutôt la sorte d'antibiotique qui est en cause dans les réactions de photosensibilité. Les antibiotiques reconnus pour leur effet photosensibilisant sont de la famille des tétracyclines (dont la doxycycline et la minocycline) et des sulfamides (le Bactrim^® en contient). La famille des quinolones, qui comprend la ciprofloxacine, peut également être en cause dans les réactions de photosensibilité. Les antibiotiques intraveineux utilisés pour traiter les infections respiratoires chez les personnes atteintes de fibrose kystique ne sont généralement pas impliqués, excepté le Bactrim^® (triméthoprime sulfaméthoxazole) qui est utilisé surtout par voie orale, mais parfois par voie intraveineuse.

Il faut savoir qu'il existe aussi d'autres médicaments photosensibilisants parmi lesquels il faut retenir certains diurétiques, certains hypoglycémiants oraux (utilisés dans le traitement du diabète) ainsi que certains anti-inflammatoires pour ne nommer que la médication occasionnellement utilisée dans le traitement de la fibrose kystique. De même, certains médicaments utilisés pour traiter les désordres psychologiques (dépression, psychose) sont reconnus pour leurs effets photosensibilisants. En résumé, la prise de tout médicament à potentiel photosensibilisant nécessite une haute protection contre le soleil, c'est-à-dire le port de vêtements appropriés et l'emploi d'un écran solaire.

Dr Michel Ruel
Publié à l'origine dans
CHRONIQUE SANTÉ
SVB/ automne 1999, no 24, pages 26-27

Antibiotiques et durée des traitements

J'ai une atteinte plutôt légère de la maladie. Il est donc très rare que je prenne des antibiotiques par voie orale. Dernièrement, un ami se scandalisait du fait que je cesse mon traitement aussitôt que je reprends la forme. Pourtant, il m'est souvent arrivé d'arrêter mes antibiotiques après six ou sept jours. Est-il vrai que je suis ainsi plus susceptible de développer une résistance aux antibiotiques?

La première conséquence à redouter d'une prise incomplète (durée trop courte) d'antibiotiques est la non-résolution de l'infection ou encore une rechute précoce après une apparente résolution.

Il est aussi possible que la bactérie responsable de l'infection développe une résistance aux antibiotiques. En effet, si un traitement est trop court, le nombre de bactéries encore vivantes ayant été en contact avec l'antibiotique risque d'être assez élevé. Ainsi, les risques qu'une de ces bactéries développe une mutation génétique lui permettant de devenir résistante à cet antibiotique se voient également augmentés.

Dr Michel Ruel
Publié à l'origine dans
CHRONIQUE SANTÉ
SVB/2001, no 26, pages 42-43

Désensibilisation

Pour la seconde fois, je me vois dans l'obligation de subir une désensibilisation à un antibiotique auquel je suis allergique. Je ne saisis pas le principe médical ou biologique de la désensibilisation. J'aimerais comprendre pourquoi l'exercice doit être répété chaque fois que je dois prendre cet antibiotique. De plus, sauriez-vous m'expliquer pour quelles raisons ce traitement doit être administré à l'unité des soins intensifs?

Le principe de la désensibilisation est un phénomène dont on ne connaît pas encore tous les détails. On sait tout de même ceci : le système immunitaire qui rencontre une substance à laquelle l'organisme est allergique produit une réponse inhabituelle, dite allergique, impliquant entre autres des anticorps de type E (IgE). Par ailleurs, si une personne allergique à une substance reçoit cette même substance à une dose initiale très faible puis à des doses plus élevées, son organisme réagira en développant un autre type de réponse immunitaire n'impliquant pas les IgE. Cette nouvelle réponse immunitaire ne provoquera donc pas de manifestation allergique (irritation des yeux, écoulement et congestion nasale, démangeaison, urticaire, obstruction des voies respiratoires supérieures, difficultés respiratoires, hypotension, choc).

Dans un processus de désensibilisation aux médicaments (dont les antibiotiques), cette nouvelle réponse immunitaire non dangereuse se maintiendra tant que l'on poursuivra l'usage normal des médicaments. Par contre, si on l'interrompt, la réponse allergique sévère se manifestera à nouveau lors d'un prochain contact avec le médicament à dose normale. C'est pourquoi, si on veut réintroduire le médicament, il faut recommencer le processus de désensibilisation à zéro.

D'autre part, le processus de désensibilisation n'est pas sans risques et il doit se faire sous la supervision d'un médecin spécialiste en immunologie et en allergies. Malgré toutes les précautions, des manifestations allergiques peuvent tout de même survenir en cours de route. Les conséquences de celles-ci peuvent être graves, particulièrement chez les patients fibro-kystiques dont la fonction pulmonaire est basse. Dans la majorité des cas, cette désensibilisation se fait donc sous haute surveillance, à l'unité des soins intensifs, afin de détecter et de traiter rapidement les réactions allergiques potentielles.

Dr Michel Ruel
Publié à l'origine dans
CHRONIQUE SANTÉ
SVB/2001, no 26, pages 42-43

Cathéter long périphérique

Dans quelques semaines, j'en serai à ma troisième expérience de toilette bronchique à domicile. Dans l'ensemble, je dois dire que j'apprécie le fait de recevoir mes antibiotiques intraveineux à la maison. Mon seul véritable problème est la fragilité de mes veines. Tous les trois ou quatre jours, je dois me rendre à l'hôpital afin qu'on me réinstalle un nouveau cathéter court (Jelco^®). Pour mon prochain traitement à domicile, mon médecin me suggère l'installation d'un cathéter long périphérique, c'est-à-dire un percutané. Pouvez-vous me dire ce qu'est un cathéter long périphérique, comment se fait l'installation et quels en sont les risques? Pour terminer, croyez-vous que l'usage répété d'un cathéter long périphérique risque de détériorer davantage mes veines?

Un cathéter est un tube que l'on introduit dans une veine. Le cathéter long périphérique n'est pas très différent du cathéter court utilisé couramment, comme le Jelco^®. La différence, qui est d'une importance majeure, réside évidemment dans sa longueur. Cependant, on peut distinguer deux types de cathéters longs : celui de longueur moyenne (en anglais MLC ou midline catheter) et le plus long cathéter (en anglais PICC ou peripherally inserted central catheter). Le cathéter de type MLC mesure jusqu'à 20 cm et son extrémité se rend jusqu'à l'épaule. Le cathéter PICC est quant à lui plus long, et son extrémité se rend jusqu'à une veine centrale se situant à l'entrée du cœur, soit la veine cave supérieure.

L'avantage principal du cathéter long demeure sa durabilité. Alors que les cathéters courts doivent être remplacés tous les trois ou quatre jours, le cathéter de longueur moyenne (MLC) peut durer huit semaines, et le cathéter long (PICC) peut être utilisé jusqu'à six mois et parfois davantage.

L'installation n'est pas très compliquée, mais elle nécessite un certain entraînement. Au Québec, ce sont habituellement les médecins qui installent ce type de cathéters, tandis qu'aux États-Unis, certaines infirmières spécialisées sont autorisées à le faire. Les principes de base sont les mêmes que ceux qui prévalent pour l'installation des cathéters courts. Toutefois, la mise en place dans des conditions stériles doit être encore plus stricte; de plus, seules les grosses veines du bras (basilique et céphalique) en haut ou en bas du coude peuvent être utilisées. Lorsqu'on installe un PICC, il faut en vérifier le positionnement à l'aide d'une radiographie. Les risques associés à l'installation sont les suivants : un saignement, un dommage à un tendon ou à un nerf et une arythmie cardiaque (lorsque le cathéter entre dans le cœur, il peut perturber le rythme cardiaque). Parmi les autres problèmes possibles, on note le mauvais positionnement du cathéter et un bris du cathéter avec migration d'une partie de celui-ci dans le cœur ou les poumons. Après l'installation, on peut également craindre une infection et une phlébite (inflammation d'une veine) superficielle ou profonde. La plupart de ces complications sont cependant peu fréquentes, les plus nombreuses étant la phlébite (3-4 %) et le blocage du cathéter.

De plus, les cathéters longs permettent d'éviter les complications spécifiques tels le pneumothorax et l'hémothorax (air ou sang dans l'enveloppe du poumon). Ces problèmes sont liés à l'insertion des cathéters sous-claviers, qui diffèrent des cathéters longs. Retenons aussi que les cathéters sous-claviers ne peuvent guère être utilisés plus de deux semaines.

Enfin, l'usage répété d'un cathéter long empêchera sûrement la détérioration des petites veines superficielles du bras. Par ailleurs, il existe un faible risque d'endommager les grosses veines superficielles, ainsi que les veines profondes, mais ceci apparaît comme un risque calculé acceptable.

Dr Michel Ruel
Publié à l'origine dans
CHRONIQUE SANTÉ
SVB/ Automne 1996, no 21, pages 29-31

P.A.S. Port et le Port-O-Cath

Il y a deux ans, une adulte fibro-kystique qui fréquente un autre centre hospitalier que le mien s'est fait installer un P.A.S. Port^®. Je ne vous cache pas que je trouve le P.A.S. Port^® beaucoup plus esthétique que le Port-A-Cath^®. Ceci étant dit, pourriez-vous me dire pourquoi les médecins semblent nettement privilégier le Port-A-Cath^® au P.A.S. Port^®?

Lorsqu'on parle de systèmes Port-A-Cath^® et P.A.S. Port^®, on fait référence à un type de cathéter central (par exemple par voie sous-clavière ou de type PICC). Chacun d'eux présente une chambre d'accès située sous la peau. Il s'agit donc d'un système qui doit être installé par voie chirurgicale en salle d'opération.

Pour administrer les médicaments, on doit avoir recours à une aiguille spéciale qui transperce la peau pour pénétrer dans la chambre du dispositif. Ces deux systèmes ont une durée de vie plus longue que celui par voie sous-clavière (de 7 à 14 jours) et peuvent servir pendant plusieurs années. Dans notre centre hospitalier, nous connaissons bien le Port-A-Cath^®, mais n'utilisons pas le P.A.S. Port^® (je ne parlerai donc pas par expérience personnelle).

C'est l'endroit où est placée la chambre du dispositif qui différencie essentiellement les deux systèmes. La chambre du dispositif du Port-A-Cath^® est placée dans la zone du thorax, alors que celle du P.A.S. Port^® se situe dans un des deux bras. La dimension de la chambre sous-cutanée du P.A.S. Port^® est moindre que celle du Port-A-Cath^®. Ces deux éléments favorisent donc le P.A.S. Port^® du point de vue de l'esthétisme.

Toutefois, le système Port-A-Cath^® est plus facile à manipuler pour le patient, car il comporte l'avantage de pouvoir être utilisé des deux mains. De plus, comme le cathéter du P.A.S. Port^® est plus long que celui du Port-A-Cath^®, il y a davantage de risque de blocage et, par conséquent, ce dispositif a une durée d'utilisation plus courte. C'est ce dernier point qui expliquerait la préférence des médecins pour le Port-A-Cath^®.

Dr Michel Ruel
Publié à l'origine dans
CHRONIQUE SANTÉ
SVB / Automne 1996, no 21, pages 29-31

Corticostéroïdes : action et effets indésirables

Il y a quelques mois, mon médecin a jugé opportun de me prescrire une médicament à base de cortisone. Je suis conscient que cette médication devrait atténuer mon asthme. Par contre, je ne peux m'empêcher de penser aux effets indésirables qui sont associés aux corticostéroïdes. Si je comprenais davantage, cela m'aiderait à mieux accepter cette médication. Quelle est la fonction de la cortisone dans l'organisme? Comment se fait-il que ce médicament entraîne de si nombreux effets indésirables?

La cortisone est une molécule qui fait partie de la grande famille des corticostéroïdes. Il s'agit d'une hormone naturelle produite par deux glandes, les surrénales, situées au-dessus de chacun des reins. Cette hormone est essentielle au fonctionnement de l'organisme; sans elle, la survie n'est pas possible. La cortisone joue de multiples rôles : elle participe au métabolisme des glucides, des lipides et des protéines; elle influence la circulation de l'eau, du sodium et du potassium dans l'organisme; elle joue également un rôle anti-inflammatoire important. C'est cette dernière propriété qui justifie son emploi comme médicament, non seulement en fibrose kystique, mais aussi pour de nombreuses autres maladies. On peut utiliser la cortisone elle-même comme médicament, mais on utilise plus souvent d'autres corticostéroïdes synthétiques, comme la prednisone, car ils entraînent moins d'effets indésirables tels que la rétention d'eau ou la perte de potassium. Toutefois, tous les corticostéroïdes sont susceptibles d'entraîner des effets indésirables, lesquels sont directement reliés à l'importance de la dose administrée et à la durée du traitement. Les principaux effets sont le gain de poids avec distribution de la graisse au visage et au tronc, l'acné, la tendance à se faire facilement des ecchymoses, le ralentissement de la croissance chez l'enfant, un taux de sucre élevé dans le sang, la décalcification des os et la dépendance de l'organisme à cette substance. En effet, s'il reçoit des doses importantes suffisamment longtemps, l'organisme cesse de produire sa propre cortisone et devient dépendant des corticostéroïdes qu'on lui donne.

Comme la fibrose kystique entraîne une inflammation broncho-pulmonaire sévère, les corticostéroïdes font partie de l'arsenal thérapeutique. Des études cliniques ont démontré l'efficacité des corticostéroïdes en comprimés pour ralentir la détérioration de la condition pulmonaire chez une population d'enfants fibro-kystiques, mais aussi qu'une telle médication provoquait des effets indésirables jugés inacceptables. Aussi réserve-t-on ce médicament à des situations bien précises, dont les principales sont l'hyperactivité bronchique (asthme) associée à la fibrose kystique et l'allergie à un champignon nommé Aspergillus (aspergillose broncho-pulmonaire allergique). Dans ces cas, on essaie toujours de donner la dose efficace la plus faible, et ce, pour le moins de temps possible. Dans certaines circonstances, par exemple pour l'asthme léger, on administre les corticostéroïdes en aérosol, ce qui permet d'éviter une absorption dans la circulation sanguine et, ainsi, d'empêcher tous les effets indésirables décrits précédemment. Il faut toutefois se rincer la bouche et la gorge après l'utilisation pour éviter la prolifération de Candida albicans, un autre champignon, bénin celui-là.

Finalement, il est bon de savoir qu'il se fait actuellement beaucoup de recherches sur d'autres traitements anti-inflammatoires qui auraient moins d'effets indésirables que la cortisone et ses dérivés. Bien que ces traitements soient mieux tolérés, ils ne sont pour l'instant pas aussi puissants que les corticostéroïdes.

Dr Michel Ruel
Publié à l'origine dans
CHRONIQUE SANTÉ
SVB/ Hiver 1995, no 19, pages 28-29

Cyclosporine : action et effets indésirables

Une personne atteinte de fibrose kystique m'a dit que la cyclosporine - médicament antirejet administré après une greffe - pouvait entraîner l'impuissance sexuelle. Est-ce que c'est vrai? Nous savons que les antibiotiques rendent déjà les organes sexuels plus sensibles aux attaques bactériennes, est-ce que la cyclosporine aggravera la situation?

A - L'impuissance sexuelle n'est pas un effet indésirable reconnu de la cyclosporine.
B - Les antibiotiques pris par voie orale ou intraveineuse peuvent effectivement favoriser des infections vaginales, non pas bactériennes, mais à champignons.

Quant à la cyclosporine, ce n'est pas un antibiotique, mais un médicament qui diminue l'immunité. Bien qu'elle affaiblisse les forces de l'organisme luttant contre les corps étrangers, ce type de médication est nécessaire lorsqu'une personne subit une transplantation d'organe. Il s'agit de l'un des médicaments qui permettent de tolérer un organe étranger dans le cas d'une greffe; en contrepartie, il peut aussi favoriser l'apparition de différentes infections, mais pas spécialement des infections gynécologiques.

Bien que la cyclosporine soit un médicament clé devant être administré après une transplantation, elle présente de nombreux effets indésirables, notamment des problèmes touchant les reins, le système digestif et le métabolisme. En outre, elle peut interagir avec de nombreux autres médicaments. Le taux de cyclosporine dans le sang doit donc être étroitement surveillé.

Dr Michel Ruel
Publié à l'origine dans
CHRONIQUE SANTÉ
SVB/ déc. 1989, no 10, pages 39-40