Chronique santé

Les questions et réponses de cette chronique ont été tirées des numéros antérieurs de la revue SVB. Toutes les informations contenues dans cette section sont vérifiées et actualisées périodiquement par le Dr Michel Ruel du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ), pavillon CHUL.

L'intérêt de cette chronique réside dans le fait qu'elle répond aux questions que les patients fibro-kystiques adressent le plus fréquemment à leur médecin spécialiste en fibrose kystique. En cliquant sur le sujet de votre choix, vous aurez accès aux questions et réponses en rapport avec le thème sélectionné.


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SYMPTÔMES

Anémie et fibrose kystique
Artériosclérose et maladies cardiaques
Arythmie et tachycardie
Candida albicans
CO₂ et débit d’oxygène
Diabète et fibrose kystique
Extinction de voix
Fièvre
Hémoptysies
Hippocratisme digital
Hypertrophie du coeur et fibrose kystique
Intolérance au sucre
Mauvaise haleine
Rate hypertrophiée
Reflux gastro-œsophagien
Retard de croissance
Pancréatites
Pneumothorax
Polypes nasaux et odorat
Pseudomonas multirésistant
Sinusite aigüe
Soif

TRAITEMENTS

Antibiotiques

Antibiotiques et bactéries multirésistantes
Antibiotiques et durée des traitements
Antibiotiques, flore intestinale et probiotiques
Antibiotiques intraveineux et exposition au soleil
Antibiotiques : lait et alcool
Antibiotiques et vitamines
Cipro^® et entraînement
Tobi^®

Anticorps monoclonaux
Cathéter long périphérique
P.A.S. Port et Port-O-Cath
Corticostéroïdes : action et effets indésirables
Cortisol
Cyclosporine : actions et effets indésirables
Désensibilisation
Enzymes pancréatiques
Ibuprofène
Ibuprofène et cicatrisation
Méthadone
Oméga-3
Oxygénothérapie
Poids et gavage
Pulmozyme^®
Sirop contre la toux
Super anti-inflammatoires (Vioxx^®, Celebrex^® et Bextra^MD)
Tamiflu^®
Traitements en aérosols
Ventolin^® : conservation
Vitamine E et fibrose kystique

TRANSPLANTATION

Greffe du pancréas
Pamplemousse
Transplantation et problèmes rénaux
Grossesse et transplantation pulmonaire
Groupes sanguins

SEXUALITÉ

Sperme
Vaginite
Ventolin^® : relation sexuelle et exercice
Viagra^MD

PATERNITÉ, MATERNITÉ

Fertilité masculine
Infertilité masculine

VIE SOCIALE

Contamination

GÉNÉRAL

Acné et Accutane^®
Âge médian de survie
Assurance médicale à l'étranger
Clostridium difficile
Combinaison de gènes et espérance de vie
Dents jaunes
Don de sang
Ecstasy
Épilation
Gaz artériel
Maladies infantiles (variole, rougeole, rubéole, oreillons, etc.)
Mucoviscidose ou fibrose kystique du pancréas ?
Phases de recherche
Plantes d'intérieur
SARM/SAMR
Sports à éviter
Vaccin antipneumococcique
Vaccins antiviraux
Vaccin contre la grippe
Vaccins et voyage
Valeur prédite
Virus du donneur

Âge médian de survie

Je suis atteint de fibrose kystique. Tout le monde dit que l'" espérance de vie " est de 37 ans. J'ai aussi entendu l'expression " survie médiane ". Pourriez-vous m'expliquer ces deux expressions?

Les termes " espérance de vie " et " survie médiane " sont souvent employés l'un pour l'autre, parce que les deux expressions représentent des estimations d'une valeur moyenne de durée de la vie. Cependant, les deux chiffres sont obtenus de manière différente, et la survie médiane représente le meilleur indicateur en rapport à la fibrose kystique.

L'espérance de vie renvoie à la durée moyenne de la vie. Pour arriver à ce chiffre, il est nécessaire d'avoir une bonne idée des durées de survie les plus longues probables dans une population donnée. Conséquemment, l'espérance de vie est souvent calculée pour des populations nombreuses et stables comme la population du Canada, ou pour des groupes de malades où le temps de survie à partir du diagnostic jusqu'au décès est court. Ce chiffre ne peut pas être calculé pour la population fibro-kystique, parce que le temps de survie augmente encore et que nous ignorons qu'elle en sera la limite.

La survie médiane indique quant à elle l'âge au-delà duquel 50 % de la population en question pourrait prévoir survivre. Ce calcul n'exige aucune connaissance ou supposition au sujet de la survie la plus longue. L'âge de survie médiane pour la fibrose kystique est plutôt basé sur les taux de décès courants, calculés pour chaque année d'âge. En 2002, l'âge de survie médiane courant des personnes atteintes de fibrose kystique était d'environ 37,6 ans. Si le taux de décès continue de diminuer, ce chiffre deviendra une sous-estimation de la survie future.

Il est important de souligner que ni l'espérance de vie ni la survie médiane ne réfèrent à une limite supérieure ou à un maximum, mais bien à une évaluation moyenne de survie.

Collaboratrice :
Cathleen Morrisson
Directrice exécutive
Fondation canadienne de la fibrose kystique

Antibiotiques et bactéries multirésistantes

Selon mon médecin, j'ai une bactérie multirésistante aux antibiotiques. Est-il vrai qu'il existe à Ottawa un laboratoire où, grâce à une technique particulière, l'on développe des combinaisons d'antibiotiques capables de vaincre les bactéries récalcitrantes? Si tel est le cas, j'aimerais beaucoup obtenir des informations sur les procédés employés par le laboratoire pour faire ces analyses, sur la fiabilité des " combinaisons gagnantes " et sur les coûts liés à ce type d'opération.

Oui, il est bien exact que nous avons développé une technique pour déterminer en laboratoire quelles combinaisons d'antibiotiques peuvent détruire les bactéries multirésistantes chez les patients fibro-kystiques. Ce procédé nécessite des tests sur 298 différentes combinaisons de deux ou trois antibiotiques dans le cas de Burkolderia cepacia, et sur 361 différentes combinaisons de deux ou trois antibiotiques pour Pseudomonas aeruginosa.

Ces tests sont effectués à l'aide de plaques de plastique, comportant chacune 96 petites ouvertures, ou micropuits, dans lesquels on étale un liquide spécial qu'on appelle bouillon de culture. Des échantillons provenant du patient y sont aussi ajoutés. Un, deux ou trois différents antibiotiques sont ensuite ajoutés individuellement à chaque micropuits. Nous examinons ensuite les plaques après 24, puis 48 heures, pour déterminer si le micropuits est trouble ou s'il est limpide. Un micropuits trouble indique que l'organisme a réussi à se développer en dépit de la présence d'antibiotiques. S'il est limpide, l'organisme a été détruit; nous effectuons alors d'autres tests sur le liquide, pour nous assurer que l'organisme a vraiment été détruit. Nous remettons ensuite au médecin consultant la liste de toutes les combinaisons d'antibiotiques pouvant s'avérer efficaces pour l'échantillon étudié d'un patient donné. Veuillez noter que cette technique est très spécifique; ce qui s'avère efficace chez un patient ne le sera pas nécessairement pour un autre.

Dernièrement, nous avons publié le résultat de notre étude au cours de laquelle un grand nombre de personnes fibro-kystiques ont reçu une combinaison d'antibiotiques établie à partir de notre technique. Les résultats semblent indiquer que le rendement obtenu grâce à notre technique ne serait pas supérieur à celui obtenu par la méthode standard, lorsque vient le temps de sélectionner les antibiotiques à administrer aux patients aux prises avec une infection à bactéries multirésistantes. Cependant, les patients atteints d'une infection plus sérieuse pourraient bénéficier de notre procédé typique. Il est important aussi de signaler que cette technique nous permet de déterminer quelles sont les combinaisons d'antibiotiques à éviter. Après tout, certaines combinaisons permettent à la bactérie multirésistante de se développer facilement.

Notre procédé représente un travail très intensif qui requiert une très grande expertise technique. Les tests coûtent environ 300 $ par échantillon, et c'est ce que l'hôpital facture pour tester des spécimens qui ne proviennent pas de notre établissement hospitalier. Nous effectuons ce test au prix coûtant et espérons simplement que les résultats pourront aider le médecin consultant. Nous ne testons présentement que des organismes multirésistants, c'est-à-dire des bactéries pour lesquelles les tests habituels en laboratoire indiquent une multirésistance aux antibiotiques.

Collaboratrice :
Noni E. MacDonald, M.D., FRCPC
Chef, direction des maladies infectieuses
Directrice, Service de fibrose kystique
Children's Hospital of Eastern Ontario
Ottawa

Antibiotiques et vitamines

Étant donné que les antibiotiques détruisent la flore bactérienne de mes intestins lorsque je prends de la ciprofloxacine, les vitamines qu'on me donne ne suffisent plus. Que dois-je faire?

Les antibiotiques en général, et non seulement la ciprofloxacine, amènent une modification de la flore intestinale. Dans la plupart des cas et chez une grande partie de la population, les principaux problèmes reliés aux antibiotiques sont la diarrhée et parfois une infection de l'intestin appelée colite pseudomembraneuse. Cette complication est toutefois rare chez la population fibro-kystique. Par ailleurs, certaines bactéries de l'intestin qui servent à la production de la vitamine K peuvent être détruites par les antibiotiques; cette vitamine, nécessaire à la coagulation du sang, peut alors être déficiente, surtout chez les gens qui ont une atteinte du foie (cirrhose) en plus d'une atteinte du pancréas. Il faut donc, dans ce cas, prendre des suppléments de vitamine K. En ce qui concerne les autres vitamines, il n'y a pas lieu d'en augmenter la consommation.

Dr Michel Ruel

Assurance médicale à l'étranger

J'ai deux grandes maladies : la fibrose kystique et la folie des voyages. Chaque année, ou presque, je m'envole vers des cieux inconnus. Ma question est la suivante : suis-je suffisamment couvert avec les régimes d'assurance de base qu'offre la Croix Bleue pour les voyageurs? Sinon, existe-t-il une police d'assurance qui pourrait réduire les risques de me ruiner advenant que je tombe malade en pays étranger?

Contracter une assurance maladie lorsqu'on voyage à l'étranger constitue une précaution essentielle. Notre régime universel de santé ne couvre en effet que très partiellement les dépenses engagées dans un autre pays. Le remboursement accordé par la Régie de l'assurance maladie du Québec n'est en effet que de 100 $ par jour dans le cas d'une hospitalisation, alors qu'aux États-Unis, par exemple, ces coûts quotidiens peuvent facilement grimper jusqu'à 3000 $.

Comme tout autre type d'assurance, l'assurance voyage est fondée sur l'évaluation du risque. L'âge et les antécédents médicaux constituent les deux principales variables considérées au moment de cette évaluation. Chez Croix Bleue du Québec, par exemple, les conditions préexistantes sont déterminées à partir des questions suivantes : avez-vous consulté un médecin, avez-vous consommé ou vous a-t-on prescrit des médicaments, avez-vous été hospitalisé, avez-vous reçu des traitements ou avez-vous été avisé de le faire pour l'une des conditions médicales suivantes :
- Conditions cardio-vasculaires;
- Conditions pulmonaires obstructives chroniques;
- Conditions neurologiques;
- Diabète insulino-dépendant;
- Insuffisance rénale, greffe rénale;
- Conditions gastro-intestinales;
- Cancer ou tumeur maligne?

Pour une personne âgée de moins de 55 ans, trois mois de stabilité avant la date de prise d'effet de l'assurance sont requis pour qu'une condition préexistante soit couverte; cela veut dire que pendant cette période, aucune nouvelle maladie n'a été diagnostiquée, aucun nouveau médicament ou changement de posologie n'a été prescrit, aucune hospitalisation n'a eu lieu, aucun nouveau traitement n'a été subi et aucun changement dans la condition médicale n'a été observé.

S'il y a une condition préexistante, c'est-à-dire s'il y a eu instabilité au cours de la période de trois mois, le voyageur devra remplir un questionnaire médical. Si celui-ci est accepté, la condition préexistante sera couverte moyennant un taux plus élevé, sinon elle ne le sera pas.

Puisque la fibrose kystique est une maladie pulmonaire souvent instable, il est possible que les conditions ne soient pas couvertes dans un contrat d'assurance voyage. Il est donc essentiel de communiquer avec son assureur pour établir clairement ce qui peut être fait, tout dépendant de la situation personnelle de chacun.

Par ailleurs, toute condition médicale qui ne serait pas liée avec cette maladie serait couverte par la police d'assurance : on n'a qu'à penser ici aux risques d'accident, par exemple. De plus, les services d'assistance pourront toujours être utiles à l'assuré, que la condition pour laquelle il consulte soit couverte ou non. C'est pourquoi il demeure important de se munir d'une assurance voyage lorsqu'on entreprend un périple à l'étranger.

Collaborateur :
Dominique Fortin
Croix Bleue du Québec

Dents jaunes

Je suis très préoccupée par la couleur jaunâtre de mes dents. Est-ce que ça pourrait être à cause des antibiotiques que je prends? Puis-je me faire blanchir les dents?

Pendant la période de formation des dents, la tétracycline aurait pour effet indésirable d'altérer la couleur des dents; ce qui n'est plus le cas à l'âge adulte. En principe, depuis le début des années 1970, les médecins ne prescrivent plus de tétracycline aux enfants. On peut donc penser que chez les personnes fibro-kystiques de plus de 38 ans, il s'en trouve certaines dont la couleur jaunâtre des dents est le résultat de l'utilisation de cet antibiotique. Pour les autres adultes fibro-kystiques qui ont un problème de coloration des dents, la littérature scientifique actuelle n'indique pas que les médicaments ou les antibiotiques en seraient responsables.

Donc, notre avis sur ce problème pour la population fibro-kystique reste le même que pour les gens en général. Il est possible de procéder au blanchiment des dents à l'aide d'un produit à base de peroxyde (peroxyde d'hydrogène ou de carbamide). Malheureusement, on ne peut s'attendre à des résultats bien spectaculaires. Il faut comprendre que le peroxyde agit à la surface de la dent, alors que le problème de coloration s'explique par la présence de sels de tétracycline au centre de la dent. En outre, le recours au peroxyde n'est pas à exclure, puisque la maladie en soi n'affectera pas les résultats du traitement. Mais chose certaine, avant de recourir au peroxyde d'hydrogène ou de carbamide, il faut explorer d'autres avenues. Une bonne hygiène dentaire et un bon nettoyage des dents chez le dentiste peuvent dans certains cas s'avérer très concluants et sont d'ailleurs des préalables essentiels au blanchiment.

Par ailleurs, l'utilisation du peroxyde dans le blanchiment des dents ne doit pas se faire à l'aveuglette. Un mauvais dosage ou une mauvaise application peut occasionner une irritation des gencives. Ce procédé est aussi contre-indiqué pour les patients qui ont des rétractions des gencives (déchaussement de la racine de la dent), une hypersensibilité des dents ou des problèmes buccaux divers. Pour ces raisons, je conseille à quiconque qui désire se faire blanchir les dents de consulter son dentiste et de s'éloigner des produits de blanchiment offerts en vente libre, dont les méthodes d'administration sont tout à fait différentes. Les trousses de blanchiment qu'on utilise à la maison sont offertes à la pharmacie. Ces produits coûtent beaucoup moins cher que ceux administrés dans le cabinet du dentiste. Toutefois, on ignore si leur usage à long terme est sans danger, surtout si l'on tient compte du fait que les utilisateurs sont susceptibles d'en répéter l'application périodiquement. Chez le dentiste, on fabriquera une gouttière en plastique à partir des dents du patient. Ce dispositif diminue la quantité de peroxyde utilisée et limite l'application aux dents. Il permet aussi de garder le peroxyde en place, tout en réduisant sa dissolution et son ingestion. Ce procédé contribue à en augmenter l'efficacité thérapeutique tout en minimisant les risques d'irritation.

Pour un cas type de coloration, un patient peut s'attendre à débourser de 300 à 400 $ pour un traitement chez le dentiste. Le prix est largement conditionné par la technique utilisée par le dentiste. En outre, plus le dentiste consacre lui-même du temps au blanchiment, plus le patient doit s'attendre à une facture élevée. Les patients ont tout avantage à bien s'informer avant d'entreprendre un tel traitement.

Pour terminer, il est important de savoir qu'une fois le blanchiment des dents terminé, les patients doivent souvent faire reprendre les anciennes obturations (plombages blancs qui sont alors trop foncés). En effet, le peroxyde a la propriété de blanchir les dents, mais non les produits qui ont pu être ajoutés aux dents dans le passé. Le remplacement des anciennes obturations occasionnera évidemment des coûts supplémentaires.

Collaborateur :
Dr André Prévost, dentiste
Montréal

Pulmozyme^®

Est-il vrai que le Pulmozyme^® ne doit pas être nébulisé à l'aide d'un dispositif d'oxygène tel qu'on le trouve dans les chambres d'hôpital? Si tel est le cas, quelle en est la raison?

Le Pulmozyme^® (ou dornase alfa recombinant) est une enzyme qui permet de rendre plus liquides les sécrétions pulmonaires. Chez les personnes atteintes de fibrose kystique, les sécrétions pulmonaires deviennent épaisses, entre autres en raison de la présence d'ADN. Ce matériel génétique est libéré par les globules blancs en dégradation dans les poumons, résultat du cycle d'infection et d'inflammation. Le Pulmozyme^® diminue la viscosité des sécrétions, qui peuvent alors être évacuées plus facilement.

Le Pulmozyme^® est une protéine fabriquée en laboratoire. Avant qu'il ne soit commercialisé comme médicament pour les personnes fibro-kystiques, il a fait l'objet d'études, où il a été testé avec différents types de nébuliseurs et de compresseurs. Au cours de ces études, on a pu constater que seuls certains appareils s'avéraient efficaces pour l'administration de ce médicament. En effet, comme cette molécule est fragile, elle ne doit être administrée qu'avec les appareils exerçant la pression adéquate (ni trop forte, ni trop faible), de manière à former des gouttelettes de produit de taille idéale qui pourront atteindre les parties les plus profondes des poumons. Les dispositifs d'oxygène des hôpitaux ne peuvent pas être utilisés, puisqu'ils n'ont pas été testés jusqu'à présent et que la pression adéquate n'est pas assurée. Donc, c'est plutôt l'appareil qui pourrait nuire à l'efficacité du produit, car l'oxygène ne détruit pas, en lui-même, le Pulmozyme^®. De plus, il est important de ne pas utiliser un masque facial, mais plutôt la pièce pour la bouche fournie avec le nébuliseur afin que la dose ne soit pas perdue et qu'elle se rende bien aux poumons. En ce qui concerne la fragilité du produit, j'aimerais en profiter pour vous rappeler de bien conserver le Pulmozyme^® au réfrigérateur (entre 4 et 8 degrés Celcius) et à l'abri de la lumière.

Enfin, la sécurité et l'efficacité du Pulmozyme^® ne peuvent être garanties s'il est mélangé à d'autres médicaments, ou utilisé avec d'autres appareils, car ces mélanges pourraient dégrader le Pulmozyme^® ou provoquer d'autres réactions problématiques. Il est donc recommandé de prendre le Pulmozyme^® à l'aide d'un nébuliseur Hudson T Up-draft II et Marquest Acorn-II avec le compresseur Pulmo-Aide ou du nébuliseur réutilisable PARI LC JET+ avec le compresseur PARI PRONEB, tel qu'indiqué par le fabricant.

Collaboratrice :
Sylvie Fournier
Pharmacienne
Hôtel-Dieu du CHUM
Montréal

Traitements en aérosols

Pour les traitements en aérosol, existe-t-il des contre-indications à mélanger l' Atrovent^® avec les antibiotiques tels le Coly-Mycin^® (colistimethate sodique) ou le TOBI^® (tobramycine)? Si oui, pourquoi?

Lors du traitement par nébuliseur avec un antibiotique comme la tobramycine ou le Coly-Mycin^®, il est bénéfique d'utiliser des bronchodilatateurs (agents qui ouvrent les bronches) pour permettre un meilleur passage des médicaments dans les voies respiratoires. Les bronchodilatateurs sont aussi utilisés pour prévenir la fermeture des bronches (bronchoconstriction) provoquée par les antibiotiques qui, lorsqu'administrés par inhalation, sont irritants.

L'Atrovent^® (ipatropium) ou le Ventolin^® (salbutamol) peuvent être utilisés sous forme d'aérosols-doseurs (" pompes ") ou en nébulisation avant le traitement antibiotique en nébulisation. La solution de salbutamol en nébuliseur peut être ajoutée directement à la dose de tobramycine ou de Coly-Mycin^®. Même si le mélange tobramycine-salbutamol est stable pendant quelques heures, il est recommandé de l'utiliser sans tarder. La stabilité du mélange Coly-Mycin^® et salbutamol est, pour sa part, moins longue. Il doit être utilisé en moins d'une heure, car après ce délai, les deux ingrédients perdent de leur efficacité. Il est aussi recommandé d'utiliser la dose unitaire de salbutamol en nébulisation, car il ne contient pas d'agent de conservation qui pourrait nuire à l'efficacité du Coly-Mycin^®.

En ce qui concerne l'Atrovent^®, aucune étude sur la combinaison n'a été effectuée, et le fabricant ne recommande pas le mélange avec la tobramycine ou le Coly-Mycin^®. Il est possible que l'efficacité de l'antibiotique soit affectée lors du mélange en raison d'une réaction chimique. Par exemple, un changement de viscosité pourrait modifier la grosseur des gouttelettes nébulisées et ainsi diminuer la quantité de médicaments qui atteint les poumons. Malgré cela, l'Atrovent^® peut-être utilisé avant le traitement antibiotique. Voilà les recommandations à notre disposition pour l'instant, en attendant que d'autres études soient effectuées. En attendant que d'autres produits ou traitements puissent être mis au point, les approches actuelles s'avèrent sûres et efficaces. La recherche n'arrête pas!

Collaboratrice :
Sylvie Fournier
Pharmacienne
Hôtel-Dieu du CHUM
Montréal

Valeur prédite

Lorsque le médecin m'entretient de mes fonctions pulmonaires, il fait souvent mention de la valeur " prédite ", une donnée qu'il compare à d'autres résultats. De quoi s'agit-il exactement? Pourquoi accorde-t-il tant d'importance à ce résultat?

Lorsqu'on effectue des tests de fonction pulmonaire, les résultats sont exprimés en terme de " litres " ou de " litres par seconde ". Parallèlement à ces résultats, on note également des valeurs exprimées en pourcentage, qui sont calculées à partir des valeurs " prédites ". En résumé, ces valeurs prédites sont obtenues en établissant des moyennes basées sur des tests effectués chez un grand nombre d'individus en santé, et donc exempts de toute maladie pulmonaire. Les valeurs prédites varient en fonction du sexe, de l'âge, de la taille, du poids, et même de la race. On pourrait définir ces valeurs prédites comme étant les valeurs que vous auriez si vous étiez exempt de toute maladie ayant des répercussions sur le système respiratoire.

La valeur normale étant 100 %, on considère dans les limites de la normale les valeurs entre 80% et 120%. Par exemple, un des paramètres les plus significatifs de ces tests, soit le VEMS1, mesure la sévérité de la maladie pulmonaire selon le pourcentage de la valeur prédite. Les atteintes légères se situent entre 65 % et 80 %, les atteintes modérées entre 50 % et 65 %, les atteintes plus sérieuses en dessous de 50 % et les atteintes plus sévères, sous la barre des 35 %, toujours par rapport à la valeur prédite.

Dr Michel Ruel